医療機関の皆さま|参加申込フォーム

for the Medical Institution


    団体名


    ふりがな


    代表者名・肩書


    郵便番号(ハイフンなし半角のみ)


    住所


    電話番号


    FAX


    e-mail


    ご担当者


    業種


    その他記入欄


    連絡事項


    確認


    その他の申し込み方法

    FAXからお申し込みの方

    入会申込書をダウンロードいただき、必要事項をご記入のうえFAXにてお送り下さい。

    Eメールからお申し込みの方

    入会申込書をダウンロード後、必要事項をご記入のうえ、ファイルを添付してお送り下さい。

    協議会事務局

    NPO法人(特定非営利活動法人)
    北海道医療連携ネットワーク協議会 事務局

    住所

    〒060-8638
    北海道札幌市北区北15条西7丁目
    北海道大学 大学院医学研究科
    神経病態学 脳神経外科 内

    お問い合わせ

    FAX:050-3737-7066